"Una mirada desde la medicina sexológica".
Por: Claudia Alejandra Salazar
Médica - Especialidad Medicia Sexológica.
Año 2003

" ANDROPAUSIA "

INDICE

RESUMEN

INTRODUCCIÓN

EXPOSICION Y DESARROLLO DEL TEMA

-Etimología -Definición

-Existe la Andropausia?

DECLINACIÓN HORMONAL

-Proceso normal de envejecimiento

-Testosterona

-Importancia de la Testosterona libre

-Niveles de Testosterona y edad

SÍNTOMAS Y SIGNOS DE LA " ANDROPAUSIA "

-Cambios físicos

-Cambios sexuales

-Cambios psicológicos

ANDROPAUSIA Y " CRISIS DE LOS CINCUENTA "

SIGNIFICADO DE LA SEXUALIDAD EN EL HOMBRE DURANTE EL PERIODO DE " ANDROPAUSIA "

SEXUALIDAD Y VEJEZ

¿ CÓMO SE DIAGNOSTICA LA " ANDROPAUSIA " ?

TRATAMIENTO

-Terapia de Reemplazo hormonal

-Preparados de Testosterona

RIESGOS Y BENEFICIOS DE LA TERAPIA ANDROGENICA

-Beneficios

-Riesgos

-Contraindicaciones

-Monitoreo de la Terapia Androgénica

DEHIDROEPIANDROSTERONA Y SU SULFATO

MELATONINA

ACETIL-L-CARNITINA

SELEGILINA

HORMONA DE CRECIMIENTO

CONCLUSIONES

 

RESUMEN

Se denomina "ANDROPAUSIA" al pasaje por el cual las capacidades físicas , sexuales , cognitivas y emocionales del hombre, van declinando con la edad.
Muchos consideran que el término "ANDROPAUSIA" (pausia , del griego corte, cesación ) no es correcto ya que no existe un hecho abrupto que marque el inicio.Tampoco lo sería "CLIMATERIO MASCULINO" ( del griego klimacter, escalón, refiriendo a un cambio de estadío) , ya que los cambios son lentos y progresivos.
Se considera más apropiado denominar a esta etapa : PADAM ( Déficit Parcial de andrógeno en el hombre de edad ).
Los cambios comienzan alrededor de los 50 años en relación con el descenso de la producción hormonal, fundamentalmente TESTOSTERONA y otras : Dehidroepiandrosterona , Sulfato de Dehidroepiandrosterona , Hormona del Crecimiento , Melatonina...
Las consecuencias se perciben especialmente en la esfera sexual pero también afecta el plano anímico , pudiendo provocar inestabilidad , desasosiego o incluso una tendencia a la depresión . Es una crisis tanto de vitalidad como de virilidad , denominada también"crisis de los cincuenta" Además se observa una disminución de la fuerza muscular , de la masa ósea, aumento de los depósitos grasos y riesgo de osteoporosis y cardiovascular.
Para comenzar una TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL ; se necesita primero comprobar que efectivamente existe una merma en la producción de andrógenos , lo cual se certifica mediante análisis de laboratorio .
También es necesario descartar algunas patologías como ateroesclerosis , lipidemias , diabetes , hipertensión arterial , cardiopatías, etc.
En especial es necesario descartar Cáncer de próstata o Hiperplasia Prostática Benigna , ya que estamos en presencia de procesos sensibles a los niveles hormonales , con lo cual una administración de testosterona podría empeorar el cuadro .

PALABRAS CLAVE :

Andropausia - Climaterio Masculino - Padam - Testosterona -" Crisis de los cincuenta" - Osteoporosis - Cardiovascular - Terapia de Reemplazo Hormonal - Cáncer de Próstata - Hiperplasia Prostática Benigna .

INTRODUCCIÓN

La " ANDROPAUSIA " es una etapa en la vida de los hombres, que se inicia alrededor de los cincuenta años, en relación con el impacto que ocasiona la disminución hormonal ,especialmente de testosterona, afectando al hombre como sujeto integral.
La Testosterona tiene una gran influencia sobre el bienestar emocional , la función sexual , la fuerza y masa muscular , la energía , la masa ósea , la salud cardiovascular y la capacidad cognitiva.
Por lo tanto el déficit hormonal se refleja en cambios a nivel físico, psicológico , sexual , familiar y social.

EXPOSICION Y DESARROLLO DEL TEMA

ETIMOLOGIA- DEFINICIÓN

El termino" ANDROPAUSIA" proviene etimológicamente del griego "andro" que significa varón y "pausa" igual a cese. De acuerdo a esto se definiría como el cese de ser varón o fin del hombre, lo cual es incongruente. En realidad lo que se ha pretendido expresar es una declinación de la función testicular, o de la secreción de andrógenos, que algunos autores llaman ANDRODECLINE o disminución androgénica en el envejecimiento masculino.
Otro termino utilizado es el de CLIMATERIO MASCULINO , procede del griego "clímax", escala o escalera , peldaño, significa pasar de un escalón a otro ,relativo a una época critica. Pero en este caso no se produce un cambio puntual y abrupto, sino mas bien gradual y progresivo.
En el Manifiesto de Ginebra publicado por la Sociedad Internacional para el Estudio del Envejecimiento Masculino, en 1998, se pone especial atención sobre lo impropio del termino "ANDROPAUSIA "
Se ha propuesto el termino PADAM ( siglas de PARTIAL ANDROGEN DEFICIENCY IN AGING MALE, en español : DÉFICIT PARCIAL DE ANDRÓGENOS EN EL HOMBRE DE EDAD), como el termino mas apropiado. Se define como un síndrome que se caracteriza por una progresiva disminución de la actividad física e intelectual , descenso no solo en los andrógenos sino en otras hormonas como la Hormona de Crecimiento, la Melatonina y la DHE. Incluye manifestaciones clínicas como fatiga, depresión, disminución de la libido, disfunción eréctil, alteraciones en el animo y en la cognición; de principio impredecible y manifestaciones variables , que lo sufren una importante proporción de hombres después de los cincuenta años . "Es decir que el PADAM seria algo mas que un PADAM ".

EXISTE LA ANDROPAUSIA?

Hasta hace poco tiempo no se reconocía la existencia de la ANDROPAUSIA o CLIMATERIO MASCULINO ya que , a diferencia de la mujer, en la cual la Menopausia determina el cese de la función ovárica y el fin de la vida reproductiva ; el varón no experimenta una rápida declinación de la función del testículo ni una irreversible interrupción de la capacidad reproductiva. Es decir no hay un evento único en el varón que se compare a la Menopausia. La misma es un evento único: la ultima menstruación y fin de la vida reproductiva lo que no ocurre en el hombre en el que si bien disminuye la fertilidad , esta no cesa por completo.
Hay que tener en cuenta que las células germinales femeninas no se renuevan después del nacimiento, y las que existen entran en periodo de crecimiento y atresia , y cuando el ultimo folículo ovárico es reclutado ocurre el cese de la función ovárica y con ello la menopausia.( Al nacimiento existe un numero predeterminado de oocitos primarios, los cuales no se replican por mitosis y se encuentran en profase meiótica) .En cambio las células germinales masculinas tienen capacidad para renovarse post-natalmente , y aun hasta la senectud (Las células germinales masculinas o espermatogónias se dividen por mitosis y la meiosis ocurre en la pubertad).

DECLINACION HORMONAL

PROCESO NORMAL DE ENVEJECIMIENTO :

DISMINUCIÓN DE LA HORMONA DE CRECIMIENTO (SOMATOPAUSIA)

DISMINUCIÓN DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (ADRENOPAUSIA)

DISMINUCIÓN DE TESTOSTERONA LIBRE ( ANDRODECLINACION)

DISMINUCIÓN O AUMENTO DE PROLACTINA

AUMENTO DE PROTEINA LIGADORA DE HORMONAS SEXUALES
ESTO LLEVA A DISMINUCIÓN DE LA FRACCION LIBRE DE TESTOSTERONA (BIOLÓGICAMENTE ACTIVA).

AUMENTO DE LH Y FSH

DISMINUCIÓN DE LA FUNCION DE CELULAS DE LEYDIG

-Disminución del número de células.
-Disminución de la amplitud del pulso de LH (La frecuencia del pulso se mantiene).

PERDIDA DEL RITMO CIRCADIANO DE LA SECRECION DE TESTOSTERONA.

 

TESTOSTERONA

Los estudios internacionales indican que a partir de los treinta años, los niveles de testosterona declinan un 10% por cada década de la vida. Sin embargo, si bien en todos los hombres caen los niveles hormonales -que oscilan entre 3 y 9 ngs. Por ml. de sangre- , un varón que históricamente ha tenido valores altos de 7 u 8, es probable que no sufra tanto el descenso en la producción al llegar a los 75 u 80 años. Según las estadísticas, el 30% de los hombres que ha superado los 50 años tiene niveles bajos de testosterona, lo que puede llegar a causar síntomas o provocar alteraciones en su salud.

IMPORTANCIA DE LA TESTOSTERONA LIBRE

La mayor parte de la testosterona en sangre está aglutinada con proteínas(GLOBULINA AGLUTINANTE DE LA HORMONA SEXUAL) y solo 20% estará disponible para la asimilación por las células del cuerpo. Los niveles de la proteína ligadora aumentan con la edad , entonces a > proteína en sangre < testosterona disponible.
El Dr. Malcolm Carruther , investigador del tema de " andropausia", ha enfatizado la importancia de lo que se llama Indice del Andrógeno libre, que es el nivel de testosterona en sangre dividido por la proteína y multiplicado por 100; cuando los niveles caen por debajo de 50 es cuando a menudo aparecen los síntomas de la " andropausia".

NIVELES DE TESTOSTERONA Y EDAD

A finales de la adolescencia se encuentran los niveles más altos de testosterona , entre 800-1200 ngs./ dl de sangre Estos niveles se mantienen por aproximadamente diez o veinte años; después de los cuales comienzan a declinar a razón de alrededor de 1% por año para el nivel absoluto de testosterona y de 1,2 % por año para el nivel de testosterona libre. Pero estos niveles son tan variables entre individuos que no pueden ser tomados más que como un promedio estadístico . La disminución de la testosterona masculina es altamente variable y depende de muchos factores interrelacionados.
Algunos hombres entran en la " andropausia" a los 40 años y sus niveles de testosterona son solamente de 200-300 ng. / dl. al ser examinados. Otros todavía tienen 800 ng. / dl a los 70 años de edad . Esta puede ser una de las razones por las que la deficiencia de testosterona no ha sido universalmente aceptada como un síndrome médico válido ya que hay muchos hombres con síntomas de "andropausia" que tienen altos niveles de testosterona . En estos casos las investigaciones han descubierto que existen cambios en el balance normal de las hormonas causado por los niveles excesivos de estrógenos en sangre.
El estradiol puede colocarse sobre los receptores de la testosterona en las células e impedir que actúe la testosterona.
Por otro lado un hombre que tiene altos niveles de estradiol , producirá también más proteína ligadora , entonces disminuye la disponibilidad de testosterona libre.

RANGO DE REFERENCIA NORMAL

TESTOSTERONA 13-40 n mol. / l o 370-1100 ng. / dl.

ESTRADIOL 50-165 pmol./ l o 10-30 ng./dl.

En el adulto los andrógenos son requeridos para la función sexual normal , el mantenimiento de los caracteres sexuales secundarios , la espermatogénesis normal y el mantenimiento de la hematopoyesis y de la masa muscular y ósea. Si bien fue controvertido el rol de la Testosterona en la función eréctil , hoy se sabe que esta hormona mantiene la actividad de la oxidonítrico-sintetasa , enzima que mantiene los niveles de óxico nítrico en los cuerpos cavernosos , que actúa como sustancia relajante del músculo liso permitiendo la erección .

SINTOMAS Y SIGNOS DE LA " ANDROPAUSIA "

El inicio de esta etapa, también llamada "crisis de los cincuenta", comienza en general alrededor de los 55-60 años ,lo cual depende de factores hereditarios, constitucionales y del estado de salud .Las enfermedades crónicas, en especial cardiovasculares , al igual que el tabaquismo intenso, el alcoholismo y la diabetes precipitan el comienzo de dicha etapa.
La disminución de testosterona con la edad (Androdeclinación) resulta en la presencia de un síndrome donde se observan síntomas físicos , sexuales y psicológicos.
Lo importante es saber que en todos estos cambios hay variantes individuales y cada persona constituye un modelo aparte.

CAMBIOS FISICOS

-DEBILIDAD
-RIGIDEZ Y MIALGIAS
-ARTRALGIAS ( cadera y columna )
-FATIGA
-SUDORACION NOCTURNA
-RUBOR , GOLPE DE CALOR O " FOGONAZOS"
-DISMINUCION DE LA MASA , TONO Y FUERZA MUSCULAR
-DISMINUCION DE LA MASA OSEA ( SE RELACIONA CON RIESGO DE
OSTEOPOROSIS
-PIEL SECA ( Disminución de la secreción de glándulas sebáceas )
-ARRUGAS
-AUMENTO DE LOS DEPOSITOS DE TEJIDO ADIPOSO(Sobre todo en abdomen )
-GINECOMASTIA
-ALTERACION DE LA ERITROPOYESIS ( Disminución del hematocrito)
-RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

CAMBIOS SEXUALES

-DISMINUCION DEL DESEO SEXUAL
-DISMINUCION DE LA FRECUENCIA COITAL
-MENOR CALIDAD DE ERECCIONES
-MENOR CAPACIDAD FECUNDANTE (Oligozoospermia y menor movilidad espermática )
-DESINTERES SEXUAL
-MIEDO AL FRACASO
-ABURRIMIENTO SEXUAL
-NECESIDAD DE MAYORES ESTIMULOS SEXUALES
-MENOR FRECUENCIA Y CALIDAD DE ERECCIONES MATINALES Y NOCTURNAS
-AUMENTO DEL PERIODO REFRACTARIO
-MENOR VOLUMEN EYACULATORIO
-ORGASMO DE MENOR INTENSIDAD

CAMBIOS PSICOLÓGICOS

-IRRITABILIDAD
-ANSIEDAD
-ANGUSTIA
-DEPRESION
-INSOMNIO
-DISTRACCION
-CAMBIOS DE HUMOR
-TRISTEZA
-BAJA AUTOESTIMA
-PERDIDA DE ENTUSIASMO en la vida profesional o laboral
-"CRISIS DE LOS CINCUENTA "
-DETERIORO COGNITIVO :
-Alteración de la memoria
-Disminución de la atención
-Disminución de la capacidad de concentración
-Menor capacidad de aprendizaje

El 90 % de las consultas médicas durante la " andropausia " están dadas por las" disfunciones sexuales " , sobre todo disminución del deseo y alteraciones en la calidad de las erecciones. Son los síntomas que movilizan al varón ; que difícilmente consultará por el cansancio excesivo o el malhumor.
Además el hombre se resiste a la consulta y lo asume como una parte inevitable de su envejecimiento.

ANDROPAUSIA Y " CRISIS DE LOS CINCUENTA "

Definición de Crisis : " Una crisis es un estado temporal de trastorno y desorganización caracterizado principalmente por la incapacidad del individuo para abordar situaciones particulares , utilizando métodos con los cuales antes obtenía resultados satisfactorios para la solución de sus problemas y que luego de la resolución , el resultado puede ser bueno , positivo , mejor o malo, negativo o peor" (1).

El término crisis está íntimamente ligado al de cambio . Toda crisis implica un peligro pero también es una oportunidad la psiquis se fortalece y permite construir otras salidas alternativas . La crisis es en esencia un punto decisivo , luego de un momento crítico . Frente a los mismos hechos penosos , las personas difieren notablemente en su reacción emocional y de significación. Ello se debe a la historia personal de cada uno y a los recursos que pueda emplear en su capacidad de reparación , que lo ayuden (o no ) a superar la crisis . El hombre que se encuentra transitando por esta etapa sufre una serie de modificaciones y cambios que alteran en forma importante el estilo de vida que hasta el momento ha llevado , la actividad laboral ya termina o es difícil conseguir trabajo , la actividad social disminuye , las presiones económicas aumentan , la familia sufre cambios (los hijos abandonan el hogar o se casan), se producen modificaciones en la respuesta sexual, disminución de la fuerza muscular...Se comporta como convencido de haber perdido algo , y lo manifiesta con tristeza , abatimiento o enojo y mal humor ¿ Qué perdió ?
Muchas cosas : los años de la juventud , los sueños y objetivos juveniles , las energías puestas al servicio de " conquistar el mundo " , la mejor mujer... Parece una contradicción pero la crisis se presenta por igual en aquel hombre que consiguió total o parcialmente sus objetivos y en aquel que no los consiguió Porque el estímulo principal del hombre es el esfuerzo y la espera del resultado; cuando se cumple el objetivo , se pierde el esfuerzo y no hay por qué luchar .
Las alteraciones en la sexualidad no son sino un aspecto del proceso de cambio , pero todas las demás modificaciones ayudarán a que el hombre sienta que va perdiendo su masculinidad y parte de su atractivo , su seguridad y autoestima ; todo esto le significa en general una" pérdida de poder" .
La característica del varón "andropáusico" es la de haber sido sacudido por una tormenta emocional , se siente preocupado, angustiado, deprimido, está casi permanentemente insatisfecho . Cualquier señal del paso de los años adquiere dimensiones muy significativas . Las arrugas son tal vez el cambio más visible y más simbólico de la " andropausia" .
En esta etapa es donde aparece en toda su magnitud el mito del " macho insensible ", la frase popular de que" el macho no llora ", muestra que se ha condenado a los hombres a no expresar sus sentimientos . Las quejas que presenta un hombre de la cincuentena , son una expresión de lo que le ocurre y una solicitud indirecta de ayuda .
¿Y la mujer? Es inevitable que la angustia afecte la relación de pareja. El hombre comienza a experimentar sensaciones y necesidades emocionales que antes le pasaban inadvertidas ; suele sentir que el matrimonio y la compañera elegida han perdido todo halo mágico . Esta crisis se enmarca en el endiosamiento de la juventud fomentado por los medios televisivos y publicitarios .
El hombre tiende a hacerse más gruñón que de costumbre, a disminuir el contacto con su esposa e hijos , a pegarse más al televisor , o a llegar tarde a casa . Hay una mujer diferente en la vida de este marido , crecidos los hijos se siente mucho más libre y emprende con mayor capacidad de adaptación una segunda etapa de la vida con alegría y coraje .Y él debe asimilar esta realidad , puede sentirse un poco abandonado ; más aún si su mujer decide continuar sus estudios , o simplemente divertirse con amigas.

" La historia típica de un hombre de edad intermedia que gradualmente pierde su ímpetu, fuerza, energía y entusiasmo para la vida y para el amor . El hombre de acción se ha convertido de repente en el hombre de la inacción . Un cansancio mental y físico que lo envuelve todo desciende sobre él , a menudo sin razón aparente . .. En la casa , las relaciones familiares tienden a volverse cada vez más restringidas , y la vida y actividades sociales menguan y se marchitan...Su vida sexual...con pérdida de libido y fallas intermitentes para obtener una erección conducen a una ansiedad por el rendimiento ..." (2).

SIGNIFICADO DE LA SEXUALIDAD EN EL HOMBRE DURANTE EL PERIODO DE " ANDROPAUSIA"

Los hombres al llegar a la "Andropausia" inician un proceso de racionalización que les permite reconstruir el significado de la sexualidad en esta etapa de la vida . El proceso se inicia con la percepción de los cambios en su actividad sexual ; lo que está influido por las características individuales y el conocimiento e información que han adquirido sobre la respuesta sexual a través de su vida .
En un estudio realizado en Colombia en el cual se entrevistaron hombres entre 50 y 60 años manifestaron conocer los cambios que se producen durante la "Andropausia" y así lo expresaron : " hay demora en la erección", " se pierde la urgencia por eyacular " , " el rendimiento sexual y la potencialidad son menores" . Es así como el hombre toma conciencia de su situación e inicia un proceso para evaluar el nuevo lugar , determinando ¿ Qué pierde? , ¿ Qué conserva? Y ¿ Qué gana? .
Conservan según lo expresaron : " la capacidad sexual y reproductiva" y "el entusiasmo" ; ganan : " mesura " , "espiritualidad" , " conocimiento mutuo " , "afectividad" y " tranquilidad" . Pierden : " potencialidad" , "deseo sexual" y se presenta " demora en las erecciones".
De la evaluación resulta la formación de una impresión que por lo general es positiva y que se interpreta como " una sexualidad integral " , " un deleite mutuo" . Los protagonistas explicaron que esta es una impresión personal, que en general no hablan del tema con sus compañeras .
El hombre tiene que elaborar todo un proceso a partir de su propia experiencia sexual , educación recibida , concepción de género , cultura, socialización , efectuándose una internalización de la realidad . Este proceso le permite al hombre replantear lo que hasta el momento había sido su vida sexual.
Existen en la sociedad prejuicios e ideas erróneas en torno a la idea de que con los años se pierde el interés por la sexualidad ; esto tiene que ver con un preconcepto de vejez naturalmente asexuada y el mito de que la edad y el declive de la sexualidad van inexorablemente unidos , pero esto es sólo un mito . El placer, el deseo sexual , los sentimientos , los vínculos persisten a lo largo de la vida aunque de forma distinta .Con esto se ignora que el concepto de sexualidad es más amplio que el de genitalidad , " es como un lenguaje , una forma de comunicación que tiene que ver con el amor , la ternura , los afectos , el deseo y la necesidad del otro . Este deseo sigue vigente a lo largo de toda la vida " ( 3 ) .
Los cambios de la función sexual en el varón , se inician de forma imperceptible con la disminución de erecciones involuntarias nocturnas relacionadas con la fase de sueño REM y la frecuencia coital también va disminuyendo con la edad Lo cierto es que hay muchos hombres que permanecen sexualmente activos a pesar de la edad. Esto también depende del valor que tenía la sexualidad en sus vidas , las conductas sexuales y la frecuencia que mantuvo en su pasado , se tal forma que una frecuencia coital elevada en la tercera o cuarta década , mejorará su función sexual en la sexta década de vida ; también de la motivación y habilidad para desarrollar estrategias sexuales compensatorias, la actitud de apoyo de sus compañeras . Todos estos elementos ayudan a mantener una actividad sexual placentera y la propia percepción de no ser sexualmente disfuncional.
Existen condicionantes culturales , prejuicios y falta de educación, que dificultan en el hombre la aceptación de los cambios y los conducen a transitar esta etapa con sufrimiento , inestabilidad y crisis .
Además el hombre interpreta las transformaciones biológicas normales como la lentificación para obtener la erección , la necesidad de mayor estimulación , el retardo eyaculatorio y el aumento del período refractario , como una "disfunción" , cuando en realidad son cambios acordes a la edad que simplemente requieren una adaptación a los mismos .
Así los hombres suelen atemorizarse ante un episodio ocasional se falta de erección con la consecuente ansiedad por rendimiento generando un círculo vicioso que puede llevarlo a una disfunción . Otros intentan recuperar la juventud perdida buscando compañeras más jóvenes para confirmar su virilidad todo esto dentro de un contexto social que le otorga al hombre un poder basado en su virilidad .
Por consiguiente , en el varón son más frecuentes los problemas psicológicos asociados a la andropausia , entre ellos la ansiedad sexual y /o la insatisfacción con la vida sexual , sobre todo si ha interiorizado el modelo de sexualidad joven y masculina dominante .
Es necesario que los hombres adquieran una visión diferente de la sexualidad , libre de exigencias coitales , mucho más focalizada en el placer y la comunicación .

SEXUALIDAD Y VEJEZ

En la sociedad actual se percibe una desvalorización general de la vejez y en lo referente a la sexualidad se le niega o se la degrada . Las imágenes de los medios masivos de comunicación privilegian la juventud y la belleza física y refuerzan actitudes de indiferencia a los ancianos .
Debemos tener en cuenta que no existe una edad para el placer y además la salud integral de las personas , dentro del natural proceso de envejecimiento exige prestar atención a la satisfacción sexual .
La sexualidad de los jóvenes suele basarse suele basarse en otros parámetros ligados al rendimiento sexo-genital . Pero intentar medir la calidad de una relación íntima , a cualquier edad, mediante el número de coitos a la semana o el número de orgasmos alcanzado ; sólo es propio de una sexualidad inmadura y de un concepto erróneo del término sexualidad . Ya que se trata de un concepto más amplio , un momento de intimidad de la pareja donde la comunicación , las caricias , las miradas y el contacto físico de los cuerpos pueden ofrecer una satisfacción tan completa o más que el coito , al comprometer a la persona integralmente .
Y precisamente en las personas mayores , la actividad sexual es entendida en un sentido amplio ; se trata del placer del contacto corporal global y la comunicación , la compañía y la seguridad emocional que da el sentirse querido .
Un estudio realizado en 1988 con 201 hombres y mujeres sanos de edades entre los 80 y 102 años , determinó que aunque el 62 % de los hombres y el 30% de las mujeres declaraban mantener todavía relaciones sexuales , el tipo de actividad más común en ambos sexos eran las caricias sin coito .

La consulta más frecuente de los hombres es que las erecciones ya no son de la misma intensidad que " antes " , como a los 20 o30 años . La idea de una erección que se produce con mayor lentitud es a menudo desalentadora y frustrante .
También en la mayoría de los hombres , entre los 60 y 90 años las erecciones no son tan rígidas como lo eran antes . El hecho de que noten menor sensibilidad en el pene erecto de lo que recuerdan sentir cuando eran jóvenes refleja un cambio en el procesamiento de señales sensitivas provenientes de la piel del pene .Esa menor sensibilidad contribuye a una menor urgencia de eyacular .
Estos cambios en las erecciones del envejecimiento provocan conflicto en el anciano.
Muchos hombres presentan una disminución perceptible en la cantidad de semen , resultado de una producción algo más baja de Testosterona . En parte debido a este menor volumen de fluido y los cambios en la intensidad de las señales neuromusculares y la respuesta de la glándula prostática , la intensidad de la eyaculación es menor .. Esta disminución , el hombre la siente como un orgasmo más suave y un flujo más débil de fluido eyaculatorio a través del pene ; con menor fuerza eyaculatoria .
El periodo refractario es más largo, en los varones de alrededor de 70 años tiende más a medirse en días que en horas .
El principal cambio fisiológico de la respuesta sexual que se aprecia con el avance de la edad es una declinación de la función gonadal. Esto hace que la producción de esperma disminuya , aunque la capacidad de reproducción no suele perderse . Se produce una merma en la producción de Testosterona debido a cambios en el hipotálamo y la hipófisis que afectan la secreción de hormona luteinizante ( LH ) , la que a su vez regula la producción de Testosterona .
También debemos tener en cuenta que la historia personal de salud es uno de los factores que condiciona la sexualidad en la vejez ; además de disponer de una pareja interesada en la actividad sexual es un problema en algunos casos .
La prevalencia de la disfunción sexual en el varón de edad avanzada es superior a las etapas previas de la vida de un individuo .
La causa es multifactorial pero el componente vascular es prioritario.
La disminución del aporte arterial por parte de las arterias cavernosas secundaria a arteriosclerosis está presente en el 70 % de varones mayores de 70 años . Esto se acompaña de disminución de oxigenación de los sinusoides de los cuerpos cavernosos por lo que aumenta la fibrosis y limita la capacidad de expansión .
Además se encuentran las patologías sistémicas de origen vascular que afectan también la función eréctil :

TRASTORNOS VASCULARES

-Enfermedad de los grandes vasos
-Arteriosclerosis
-Enfermedad de pequeños vasos
-Patología cardiaca
-Fallo de mecanismo veno-oclusivo
-Hipertensión arterial

También la patología endocrinológica es frecuente en la tercera edad y todas por su afectación sistémica o por la medicación que se emplea para su tratamiento afecta alguna de las fases de la respuesta sexual.

TRASTORNOS ENDONRINOLÓGICOS O METABÓLICOS

-Diabetes Mellitus
-Patología tiroidea
-Hipogonadismo
-Síndrome de Cushing
-Hiperprolactinemia

Hay que tener en cuenta que las personas de edad avanzada suelen estar multimedicados y esto suele afectar la función sexual. A esto hay que añadir el efecto iatrogénico de cirugías , sobre todo oncológicas .

FÁRMACOS QUE INTERFIEREN EN LA FUNCION SEXUAL

-betabloqueantes adrenérgicos
-bloqueantes alfa adrenérgicos
-espironolactona
-fenotiazinas
-butirofenonas
-antidepresivos tricíclicos
-inhibidores de la MAO
-antiinflamatorios no esteroideos
-bloqueantes de receptores H2
-estrogenos
-antiandrógenos

Finalmente dentro del apartado de las causas de disfunción eréctil no debemos olvidar la patología funcional psicógena que siempre subyace ante una disfunción eréctil y que es mucho más evidente en la persona mayor .
El hecho de percibir el deterioro paulatino de las funciones del organismo , produce un cuadro depresivo latente .

Si el varón no esté padeciendo ninguna enfermedad física y no toma ningún medicamento inhibidor debería mantener intacta su capacidad de erección toda la vida .

COMO SE DIAGNOSTICA LA ANDROPAUSIA?

A partir de la sospecha :

Por edad ( alrededor de los cincuenta años ) y sintomatología .

El diagnóstico se apoya en :

Historia clínica general

Historia clínica sexual

Examen físico

Laboratorio General : Hemograma Completo

Perfil Lipídico : Colesterol Total

HDL- Colesterol

LDL- Colesterol

Triglicéridos

Hepatograma

Glucemia , etc.

Hormonal : Testosterona total y libre

Dehidroepiandrosterona y su sulfato

FSH - LH

Melatonina

Hormona de Crecimiento

Prolactina

Estradiol

Hormonas Tiroideas

Examen Cardiovascular

Ecografía Prostática y PSA

Existen cuestionarios que ayudan al diagnóstico * como el siguiente :

CUESTIONARIO DE LA UNIVERSIDAD DE SAN LUIS

_ ¿Ha disminuido su apetencia sexual?

_ ¿ Se siente falto de energía?

_ ¿ Ha disminuido su fortaleza y fuerza físicas?

_ ¿ Ha perdido estatura ?

_ ¿ Ha notado una disminución de las ganas de vivir?

_ ¿ Se siente triste e irritable?

_ ¿ Son sus erecciones poco potentes?

_ ¿ Ha notado una disminución en su habilidad por los deportes?

_ ¿ Se queda dormido después de la cena?

_ ¿ Ha notado una disminución de su capacidad para el trabajo?

La importancia está en la primera y séptima pregunta , que se refieren a la calidad de la vida sexual y al declinar de la misma , síntomas clave . Si la respuesta a las dos preguntas es afirmativa, o lo son las contestaciones de tres de las otras cuestiones , no cabe duda : el síndrome PADAM se está instaurando .

Con los datos clínicos referidos por el paciente más los hallazgos de los cuestionarios y estudios se establece o descarta el diagnóstico de "ANDROPAUSIA" .

El diagnóstico de hipotestosteronemia se hace por los niveles de Testosterona total sérica o preferentemente porción libre , por debajo de los límites normales
Esto debe demostrarse en dos ocasiones con muestras sanguíneas matinales .

TRATAMIENTO

-Terapia de Reemplazo Hormonal

-Hábitos Higiénicos dietéticos :

- Alimentación sana : Baja ingesta de grasa saturadas y aumento de fibras (frutas y verduras).

- Controlar el peso.

- No fumar.

- Beber alcohol con moderación .

- Respetar las horas de descanso.

- Disminuir el estrés.

- Aumentar la ingesta de calcio .

- Actividad física acorde a la edad .

- Coadyuvantes del TTO. : Suplementos de antioxidantes, fundamentalmente vitamina E a altas dosis para mejorar la oxidación , acentuada en el envejecimiento , con aumento del daño celular .

-Psicoterapia complementaria.

Existen varias alternativas de Terapia de Reemplazo Hormonal para el hombre:

-Testosterona oral

-Testosterona inyectable

-Testosterona en parches

-Testosterona en gel

-Dehidroepiandrosterona oral
sublingual
-Hormona de Crecimiento

-Melatonina

Tratamiento con TESTOSTERONA : El tratamiento debe ser individualizado en cada caso, en el hombre a diferencia de la mujer en menopausia; es controvertida la administración sistemática de hormonas sexuales masculinas y sólo está indicada en quienes , además de padecer los síntomas , tienen niveles sanguíneos de testosterona libre por debajo del rango esperado para la edad .
Previamente hay que descartar la existencia de cáncer de próstata oculto, que es una enfermedad frecuente en esta etapa de la vida . Para esto se realiza una dosificación de un marcador tumoral específico de enfermedad prostática , el antígeno prostático específico (PSA) , además del tacto rectal y ecografía prostática .

PREPARADOS DE TESTOSTERONA

La testosterona no modificada , no es útil para la terapia de reemplazo hormonal. Luego de su administración oral o parenteral es rápidamente absorbida y metabolizada por el hígado , resultando en una vida media muy corta ( 10 minutos ) . Entonces no se logran concentraciones fisiológicas sostenidas y efectivas. La modificación de la molécula de testosterona o la utilización de métodos alternativos de liberación o absorción permite el desarrollo de preparaciones clínicamente efectivas .

AGENTES ORALES

-Undecanoato de Testosterona (Restandol y Andriol)

-Mesterolona ( Proviron ) .

AGENTES INYECTABLES

- Esteres de Testosterona :

Enantato, Cipionato y Propionato de Testosterona

Los ésteres son hidrolizados a testosterona libre . El enantato y cipionato son los más utilizados por ser más baratos , de fácil administración y efectivos .
En el hipogonadismo adulto la terapia se inicia con 200 mg. IM cada 14 días. En un déficit parcial se pueden usar dosis más bajas ( 50-100 mg. cada dos semanas).

SISTEMA TRANSDERMAL

El sistema está compuesto por parches que se aplican sobre la piel y liberan testosterona en forma progresiva . Hay dos tipos de parches : uno de aplicación sobre la piel del escroto ( Testodem ) y otro sobre piel no escrotal : abdomen, brazos y espalda (Androderm y TestodermTTS) Logra un aumento de los niveles de testosterona a las 2 a 4 hs. Su aplicación por la mañana permite remedar el ritmo de secreción a niveles fisiológicos ; ya que luego de 8 hs. hay una declinación en los valores .
Los parches escrotales se presentan en dos tamaños , de 40 y 60 cm cuadrados , que contienen 10 y 15 mg. de testosterona y liberan respectivamente 4 y 6 mg. de testosterona.
Los parches no escrotales contienen 12,2 mg. de testosterona y liberan aproximadamente 2,5 mg. de testosterona en las 24 hs.
Su aplicación nocturna (10 pm) logra remedar el ritmo circadiano alcanzándose las máximas concentraciones a la mañana temprano , con mínimas concentraciones en la tarde .
Se deben aplicar dos parches para lograr una liberación de 5 mg.
Recientemente se incorporo un parche no escrotal que libera 5 mg. de testosterona por día y permite el uso de un solo parche .
Con los parches se observa un aumento de los niveles de Dehidrotestosterona ya que el escroto tiene actividad de 5 alfa reductasa. El efecto del parche dura 22 a 24 hs.
Ventaja : fácil autoaplicación . Desventaja : requieren un recambio diario, sobre una zona rasurada y tienen un costo diez veces mayor que las preparaciones parenterales.

OTRAS PREPARACIONES

En estudio : Buciclato de Testosterona , también conocido como 20-Aet-1 , que había investigado la OMS con fines de anticoncepción . La inyección IM de 600 mg. mantiene los niveles de Testosterona sérica en el límite inferior de lo normal por 12 semanas .
Microesferas compuestas por Testosterona no modificada encapsulada en un material biodegradable . La inyección intramuscular libera 6 mg. por día de Testosterona , manteniendo los niveles de Testosterona en el rango medio por 10 a 11 semanas .
La incorporación de Testosterona en ciclodextrinas es uno de los últimos desarrollos. Esta matriz transforma a la Testosterona en un producto soluble en solución acuosa y por lo tanto absorbible por vía sublingual ; su administración resulta en un rápido aumento y caída de los niveles de Testosterona con una duración de este pico de unas dos horas . Estas características hacen que por ahora no sea de uso práctico.
Implantes subcutáneos de Testosterona
Beneficios : conveniencia, intervalos prolongados entre tratamientos ( hasta seis meses ) , reemplazo efectivo con niveles consistentes de hormona y restauración del estado de ánimo , libido, niveles de energía y motivación .
Los gránulos vienen en dos tamaños , 100 y 200 mg. . Se implantan entre cuatro y diez de ellos , bajo anestesia local a través de una pequeña incisión en el tejido graso subcutáneo encima de los glúteos . La Testosterona filtra desde los gránulos hacia el fluido intercelular .
Un gránulo de 200 mg. libera alrededor de 1,3 mg. de Testosterona por díá , comparados con la producción promedio en los testículos de un hombre joven de 6-7 mg. por día , lo que implica que aproximadamente 6 gránulos producirían una dosis fisiológica .
Gel de Testosterona : se aplica sobre los hombros o el abdomen una vez al día .

RIESGOS Y BENEFICIOS DE LA TERAPIA ANDROGENICA

BENEFICIOS

-Restaura la libido
-Mejora la cantidad y calidad de las erecciones
-Preserva la masa ósea y previene fracturas
-Incrementa la masa corporal
-Disminuye la grasa corporal
-Aumenta el vigor y fuerza física
-Bienestar psicosocial
-En investigación : La testosterona puede ser benéfica en la prevención de la enfermedad de Alzheimer . Estudios publicados en : " Procededings of the National Academy of Sciences "USA 2000; 97:1202-1205 , sugieren que en presencia de testosterona se produce mucho menos del péptido beta-amiloide proteína que se dice genera el Alzheimer.

RIESGOS

-Desencadena o empeora la apnea del sueño
-Policitemia
-Accidente cardiovascular
-Exacerbación de Hiperplasia Prostática Benigna y/o cáncer de próstata
-Ginecomastia
-Disminución de HDL / colesterol total

CONTRAINDICACIONES DEL USO DE TESTOSTERONA

ABSOLUTAS

-Desórdenes del sueño

-Hematocrito > al 50 %

-Peso corporal por encima del 20 % del rango superior al normal

-Alteraciones marcadas en el perfil lipídico

-Cáncer de próstata

-Hiperplasia Prostática Benigna severa

-Anomalías del tacto rectal, ecografía o PSA , sin etiología definida

-Cáncer de mama

RELATIVAS

-Historia de enfermedad cardiaca , IAM , falla cardiaca , enfermedad hepática o renal , hipertensión no compensada.
-Hiperplasia Prostática Benigna leve o moderada .

MONITOREO DE LA TERAPIA ANDROGENICA

-Determinar niveles de testosterona sérica
Los niveles deben ser normales dos a tres horas después del undecanoato de testosterona, tres a cinco horas después del sistema transdérmico , tres a cinco días después de las preparaciones parenterales y una a dos semanas después de los implantes subcutáneos.

-TACTO RECTAL A los 6 meses, 1 año y luego anualmente.

-PSA Antes de la terapia, repetir a los 3 meses y luego anualmente.

-HTO Antes de la terapia , repetir a las 2 semanas, 4 semanas , 3 meses y luego anualmente.

-TG Y COLESTEROL Antes de la terapia , repetir a los 3 meses y luego anualmente.

-Monitorizar los episodios de APNEA DEL SUEÑO.

La terapia de sustitución hormonal debe ir acompañada de una correcta alimentación y de un programa de ejercicios que mantenga el cuerpo activo.
Se hace especial hincapié en el trabajo combinado de aeróbicos y pesas ; según estudios norteamericanos , el ejercicio físico con pesas aumenta los niveles de Testosterona , siempre que se haga trabajar a los grandes músculos del cuerpo como los cuadriceps , los músculos de las piernas y los pectorales , trabajando en series de sólo ocho a diez repeticiones con pesos importantes.

DEHIDROEPIANDROSTERONA Y SU SULFATO

Es un metabolito de la biosíntesis de las hormonas esteroideas androgénicas , presentando por si misma una actividad hormonal androgénica a la vez que posee neuroactividad . Las concentraciones normales del sulfato de dehidroepiandrosterona son dos veces más altas en hombres que en mujeres.En el hombre disminuye con la edad en una forma constante y universal .
Se han asociado niveles bajos de Dehidroepiandrosterona con mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares , vasculares, demencia, diabetes y malignizaciones .
Se correlaciona en forma inversa con la presión arterial y el colesterol .
Lo cierto es que no hay datos científicos suficientes para avalar la existencia de un importante efecto antienvejecimiento .

MELATONINA

La melatonina o N-acetil-5-metoxitriptamina , es una hormona producida por la glándula pineal , partiendo de un aminoácido : el triptófano , uno de los aminoácidos esenciales que deben ser ingeridos en la dieta ya que el cuerpo humano no los produce . Se halla en alimentos ricos en proteínas , especialmente legumbres .
Se descubrió que la producción de melatonina es inhibida por la luz , sus niveles están sujetos al ciclo diurno , elevándose durante la noche y disminuyendo durante el día .Los niveles nocturnos de melatonina en la sangre son al menos diez veces más elevados que los que se registran durante el día.

BENEFICIOS:

-Combate el insomnio *
-Prevención del cáncer
-Estimula la producción de endorfinas
-Restaura el interés en el sexo
-Regeneración y rejuvenecimiento de los órganos sexuales
-Restaura la producción de hormonas sexuales
-Mejora la actividad sexual
-Prevención de Hipertrofia Prostática Benigna
-Disminución del colesterol LDL
-Optimización de la absorción del zinc, vital para el sistema inmunológico.
-Disminución de la tensión arterial
-Acción antienvejecimiento
-Eficaz en la depresión

La melatonina no altera la estructura del sueño ; el sueño inducido por ella es totalmente natural , puesto que precisamente es ella la que naturalmente causa el sueño .

ACETIL-L-CARNITINA ( ALC )

Es un compuesto estimulante similar a un aminoácido. Se ha demostrado que produce una mejoría de las funciones cognitivas en personas mayores sanas y en pacientes con enfermedad de Alzheimer . La idea de que la adetil-l-carnitina puede disminuir el envejecimiento proviene de la evidencia de que la ACL mejora la función mitocondrial . Se ha especulado que la causa de envejecimiento está determinada por una declinación de la producción de energía por las mitocondrias .

SELEGILINA

En ensayos clínicos efectuados con este producto ( Bajo el nombre de Eldepry), se ha visto que mejora el estado de pacientes con Enfermedad de Parkinson y Alzheimer . Existen evidencias que indican que este medicamento puede disminuir el envejecimiento . Diversos estudios han demostrado que protege a las neuronas de neurotoxinas , eleva los niveles de enzimas antioxidantes y reduce los niveles de enzimas degradadoras de dopamina -monoaminooxidasa - B .

HORMONA DEL CRECIMIENTO O SOMATOTROFINA

En 1990 se publicó un ensayo en el New England Journal of Medicine y esto generó una serie de estudios sobre el papel que juega en el envejecimiento :
" El efecto de seis meses de hormona de crecimiento sobre el aumento en masa muscular y disminución de masa adiposa fue equivalente en magnitud a los cambios que ocurren en 10 a 20 años de envejecimiento"-Daniel Rudman, M. D. Medical College of Wisconsin .
Esta hormona es secretada por la adenohipófisis . Los cambios en la composición corporal o disminución de esteroides sexuales , alteraciones del sueño y los déficits nutricionales inhiben su secreción .

BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO

-Aumento de la energía y la resistencia al ejercicio.

-Rejuvenece la piel.

-Revitaliza el sistema inmunológico.

-Mejora la absorción de oxígeno en pacientes con enfisema .

-Evita la osteoporosis.

-Disminuye los depósitos grasos en cintura , abdomen y muslos .

-Aumenta la masa muscular.
-Regenera la piel quemada .

-Revierte el insomnio.

-Estabiliza el humor.

-Aumenta el desempeño sexual.

-Elimina la celulitis.

-Crecimiento del cabello.

-Acción antienvejecimiento.

-Mejora las enfermedades cardiovasculares y la arteriosclerosis.

-Mejora las funciones cognitivas.

Pero a pesar de lo prometedor de todos estos beneficios , su utilización sigue siendo controvertida . Se han encontrado algunos efectos adversos , principalmente intolerancia a la glucosa y diabetes , artralgias , síndrome del túnel carpiano , edemas periféricos en brazos y piernas .
Además se ha comprobado que si la hormona de crecimiento disminuye , produce un aumento de la globulina fijadora que se une a las hormonas sexuales y hace que la testosterona sea más inefectiva .
Por ahora se necesitan más estudios clínicos para estandarizar su uso.

CONCLUSIONES

- Existe un reconocimiento de la " Andropausia " o su término considerado más apropiado PADAM ; como una etapa significativa en la vida del hombre , consecuencia de un déficit hormonal , principalminte de testosterona y otras hormonas : Dehidroepiandrosterona y su sulfato Hormona de Crecimiento y Melatonina .

- El inicio de los síntomas no es predecible y además pueden ser diferentes en cada hombre ; lo que sí se sabe es que el estrés , el alcohol , cirugías , fármacos , obesidad , infecciones y enfermedades crónicas pueden acelerar el comienzo .

- Este proceso no es universal en todos los hombres y tiene una presentación clínica y una aparición mucho más gradual , sutil y variada que el climaterio femenino .

- Este síndrome requiere un diagnóstico adecuado y tratamiento oportuno de Reemplazo Hormonal , basado en la historia clínica general , sexual, examen físico y datos de laboratorio .

- Antes de instaurar un tratamiento de Reemplazo Hormonal es necesario descartar el Cáncer de Próstata y la Hipertrofia Prostática Benigna a través del PSA , tacto rectal y ecografía prostática ; además de corroborar la disminución androgénica midiendo la Testosterona Biodisponible .

- Lo más importante es que en esta etapa de su vida, el hombre cuente con bases sólidas que le ayuden a conseguir un equilibrio emocional ; así le será más fácil afrontar todos los cambios.

- El hombre que transita la " Andropausia " debe comprender que la sexualidad es un momento de intimidad de una pareja y debe verse desde un sentido más amplio , disfrutando también del placer de las caricias ,el contacto, la compañía y el diálogo corporal ...

- A pesar de ser un proceso natural , la " Andropausia" aún no tiene una difusión adecuada , por consiguiente a muchos varones les cuesta conocer y aceptar los cambios de esta etapa.

- Además el proporcionar una información clara y precisa conlleva a una adaptación psicosocial más equilibrada , entendiendo que las etapas no son ni mejores , ni peores , sino distintas . Algunas supuestas" pérdidas " no son sino adaptaciones a nuevas necesidades vitales .

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Claudia Alejandra Salazar
Medica- Especialidad Medicina Sexológica